gignomai (gignomai) wrote,
gignomai
gignomai

Category:

СИРОТЫ 243: встреча с реальной ПМПК и снова о гипердиагностике

Гипердиагностика, напомню, это когда человеку (я в первую очередь о детях) ставят диагноз, преувеличивающий тяжесть и необратимость его физических или психических недостатков, и этим ограничивают его жизненные возможности – в получении образования, выборе работы, вообще в самостоятельной жизни. Я написал «физических и психических недостатков», но с физическими-то проблема не так остра, их наличие и величина достаточно легко проверяемы. А вот умственная отсталость разной степени тяжести и «задержка психического развития» (ЗПР) тоже разной степени и по разным причинам – это всё в совокупности область, где ошибиться много легче. А последствия могут быть очень печальны: грубо говоря, объявят запущенного ребенка дурачком  и учить будут соответственно, и так его жизнь и покатится – убогая. Тему гипердиагностики и работы психолого-медико-педагогических комиссий (ПМПК),  которые ставят детям диагнозы, я уже обсуждал здесь и здесьl, как и более широкую тему «власти специалиста» (http://gignomai.livejournal.com/547094.html, http://gignomai.livejournal.com/547365.html).
Есть еще серия публикаций на эту тему знающей дело solinsky:
http://solinsky.livejournal.com/51074.html
http://solinsky.livejournal.com/51225.html
http://solinsky.livejournal.com/51633.html
http://solinsky.livejournal.com/51958.html
http://solinsky.livejournal.com/52121.html,
из которой я приведу итоговый вердикт:
«Итак, можно выделить три устойчивых характеристики в практике принятия решений ПМПК относительно детей из учреждений:
– использование ограниченных подходов к оценке развития ребенка, ориентация на удобство ребенка для системы, игнорирование принципов и практик интегрированного образования;
– использование решений ПМПК сотрудниками учреждений общественного воспитания для облегчения своей деятельности, стремление избавиться от сложных детей;
– высокий уровень взаимопонимания между сотрудниками учреждения и ПМПК при принятии решений».
Скажу еще своими словами, погрубее и попроще: источник зла (гипердиагностики) автор видит в том, что работники учреждений общественного воспитания (детсадов, школ, детдомов) стремятся облегчить себе жизнь, избавляясь от «трудных» детей, а ПМПК помогают им в этом (по причине профессиональной отсталости и административной солидарности).

Поводом вернуться к этой теме стало для меня то, что в свою последнюю смоленскую поездку я встретился и поговорил с директором Центральной ПМПК Смоленской области – сейчас это Центр диагностики и консультирования – Натальей Ивановной Диваковой.
(Кстати сказать, solinsky  написала в конце своей серии, что «последние 15 лет ряд регионов проводит реформу ПМПК – их включают в состав психолого-медико-педагогических центров помощи семье и детям, внедряют технологии пролонгированного наблюдения за детьми. Однако трудно судить о том, насколько при этом изменяется подход к решению проблемы». Вот в таком центре я и побывал).

Перескажу наш разговор с Н.И.Диваковой, местами цитируя дословно. Постарался задать все острые вопросы, разве что с оговорками, что сам не знаю, так ли все плохо, но говорят…
Сначала объективка. Помимо областного центра и областной ПМПК в области есть еще два территориальных, в Смоленске и Вязьме. Остальную область обихаживает этот центр, нагрузка велика. График работы такой: в понедельник, вторник, четверг и пятницу работа в самом Центре, по средам выезд в районы, где к этому времени собирают для обследования и консультации детей со всего района. Отдельный график – для интернатов.
Центр подчиняется Департаменту по образованию и науке.
ПМПК – одна из составляющих Центра и начальное звено его работы. Кроме того, имеется методическая служба, проводящая практикумы, семинары, тренинги, круглые столы для работников системы образования – у себя и с выездами. И еще консультационно-диагностические группы, о которых НИ говорила много и с увлечением.
Есть три состава ПМПК, сменяющие друг друга. В каждом – педагог-психолог, логопед, олигофренопедагог, сурдопедагог, психиатр, невролог и педиатр. Профессионализм своих работников НИ оценивает высоко. (Сама она имеет высшую квалификационную категорию как директор и как педагог-психолог. По первому образованию химик и биолог, проходила лет 15 тому назад двухгодичный курс в Академии повышения квалификации работников образования в Москве. Называет в числе учителей М.М. и Н.Я.Семаго, О.С.Никольскую по аутизму и А.Р.Малера).

Я сразу же пытаюсь выйти на заострение, рассказывая обо всех обвинениях и подозрениях в адрес ПМПК, которые довелось слышать. НИ обстоятельно отвечает.

Что помогает избежать ошибки?
– Хотя непосредственное наблюдение и тестирование, вербальное и невербальное, ребенка длится всего 15-20 минут, но, помимо этого, анализируется вся медицинская документация, беседуют с родителями или воспитателями. И после обсуждения принимается коллегиальное решение. При малейшем сомнении, когда ребенок «непонятен» кому-то из членов комиссии, его помещают в консультационно-диагностическую группу Центра для пролонгированного наблюдения.

Спрашиваю о переосвидетельствовании.
– Это входит в функции комиссии. Иногда при первичном освидетельствовании комиссия оставляет за собой право через год пересмотреть свое решение». Пересматривать приходится не потому, что ошиблись – хотя и такое возможно, – а потому, что ребенок мог в этот раз неудачно «сработать» – везли издалека, встал в пять утра, автобус… Не всегда полны и достоверны медицинские сведения, что-то может быть не отражено: обстоятельства протекания беременности, травмы… всё может стать причиной задержки развития.

Многими, насколько я знаю, ПМПК воспринимаются как диспетчерская служба по распределению детей между учреждениями разной коррекционной специализации. Так воспринимают ПМПК критики, так, по мнению критиков, воспринимают себя и сами комиссии. А принимают ли на ПМПК другого рода решения – рекомендуемые индивидуальные траектории, занятия по специальным методикам (без направления в спецучреждение)?
– Первое. Мы никого никуда не направляем. Мы только определяем состояние ребенка. Врачи, психиатр и педиатр, ставят диагнозы. Логопед делает логопедическое заключение, психолог – психологическое… И принимается коллегиальное решение: что ребенку на сегодняшний день рекомендовать. Рекомендуем школу такого-то вида, обучение по такой-то программе. А куда – это решает Департамент. Причем родитель может принять наше решение или не принять, это его право. Мы его, кстати, всегда об этом предупреждаем.
Бывает и такое: родитель не видит проблемы ребенка, очень часто бывает. Это еще один большой пласт работы комиссии – попытаться убедить, нарисовать зону ближайшего развития ребенка. Но принимает решение только он!

Стоп! Я уверен, что в этом случае имею дело с подлинным специалистом и просто добрым и разумным человеком. Но острые вопросы возникают из предположения (вполне обоснованного, НИ дальше подтвердит это), что не во всех ПМПК это так. А что гарантирует от последствий неграмотности и недобросовестности? И еще. НИ говорит о праве родителей не согласиться с рекомендацией. Разумеется, такое право есть и у директора детского дома, но, если сопротивление родителей легко себе представить, то со стороны администрации учреждения, которое направило ребенка на обследование… Не спросил, часто ли такое бывает, но с одним таким случаем знаком: в «Нашем доме» http://gignomai.livejournal.com/631671.html мне рассказывали о том, как они оспаривали диагнозы ПМПК и отстаивали своих детей, но опять-таки – часто ли такое?

НИ продолжает.
– Иногда, когда родитель категорически не принимает нашего решения, мы предлагаем ему прийти с ребенком в нашу консультационно-диагностическую группу и поработать вместе с нами. В группе с ребенком работают логопед, психолог, воспитатель, если это дошкольник, или учитель, если школьник. Его обязательно наблюдают врачи – психиатр, невролог, педиатр. Наши наблюдения – во время учебной деятельности, в режимные моменты, воспитательные моменты – обсуждаются на консилиуме в группе. И каждый из специалистов индивидуально беседует с родителями, рассказывает о результатах наблюдения. Ребенку (и родителям) даются домашние задания – с учетом его образовательного уровня…

Возвращаю разговор к опасности помещения ребенка в коррекционное учреждение с облегченной программой, не дающей полноценного образования и этим закрывающим для него многие пути. Есть ли реальная возможность различить отличить умственную отсталость от задержки психического развития (ЗПР), в том числе обусловленной запущенностью ребенка?
– Конечно, есть, это принципиально разные вещи. Умственная отсталость – это тотальное и необратимое (хотя и разной степени) поражение коры головного мозга. Его нужно обучать по специальным программам. ЗПР же, даже органически обусловленная, это именно задержка, которая всегда поддается компенсации. Это не крест, абсолютно нет! Это – норма, т.е. с ребенком с ЗПР нужно работать, чтобы в конечном счете привести его к норме.
Детям с ЗПР, подчеркивает НИ, дают, должны давать то же самое образование, что и в массовой школе, они получают те же аттестаты. Особенности их обучения состоят в том, что им создают особые, помогающие условия – 12 человек в классе, дополнительные занятия со специалистами.
А вот если мы не будем ему помогать, то он может в конце концов попасть и в умственно отсталые.

Но детей с ЗПР (VII вид) и с умственной отсталостью (VIII вид) попадают в одни и те же учреждения VII -VIII вида?
– Да, они могут учиться рядом, но занимаются они там по разным программам.

Вот это надо проверить, сомнительно. Понятно и, наверно, экономней объединять, поскольку нужны одни и те же специалисты. Но организовать занятия по разным программам в одной школе… Спрошу.

Ссылаюсь на фильм Погребижской http://gignomai.livejournal.com/575755.html: тягостное впечатление от убежденности педагогов, что они имеют дело с детьми неполноценными. И различением ЗПР и умственной отсталости там и не пахнет. И занятия по общей облегченной (обедненной) программе.
– Не имеют права! Я вам скажу: дело в том, что у нас не хватает специалистов. Вот у нас, в школах Смоленщины, работают люди, которые в большинстве своем закончили пединститут как учителя-предметники. Но они не знают основ дефектологии, возможностей ребенка, не знают, что такое задержка… Я не виню этих людей…
Но это одна сторона. Есть и другая тенденция: будем всех обучать в массовой школе. Да не должно быть такого! Он не умеет себя обслуживать, не может сам в туалет ходить, сам есть…

А я опять за своё. Решения ПМПК носят рекомендательный характер. Но диагноз, за которым авторитет специалистов, действует не слабее, чем насилие и определяет административное решение, которое может оказаться губительным для ребенка. Несут ли они ответственность за неверный диагноз?
– В какой-то степени да. Но в большей степени нет.
Не уточняя, что здесь означает степень ответственности, НИ убеждает меня в том, что они делают все возможное, чтобы застраховать от ошибки. Изучение и принятие во внимание всех сведений (см. выше), коллегиальность, пролонгированная и повторная диагностика при сомнениях…
И мы всегда решаем в пользу ребенка, в пользу более высоких возможностей. Пытаемся вытолкать его туда, где надо поработать – ему самому и педагогам. Нам школа присылает ребенка с характеристикой, что он не хочет учиться, мешает работать, хотят, чтобы его послали в учреждение VII-VIII вида, а мы видим, что это – норма и рекомендуем обучение в массовой школе.

О любимом детище – консультационно-диагностических группах. Дети находятся в группах от 2-х недель до 3-х месяцев, иногда, по решению ПМПК, и больше, год, а то и два (дети из отдаленных районов, где нет никакой помощи). Домашняя обстановка (видел, правда, уютно). Зеленый уголок (в комнатах санпины не дозволяют). Много чего, не буду перечислять.
Напоследок, наиболее впечатлившее: есть группа для детей с высоким уровнем интеллекта. Эксперимент начат семь лет тому назад. Это родительские дети-дошкольники, они живут дома, сюда их приводят и здесь с ними занимаются, готовят к школе, и наблюдают за ними, исследуют все стороны одаренности. На основании наблюдений даются рекомендации родителям и школам, куда они пойдут учиться. Сейчас третий выпуск, их взяли в трех лет и доведут до школы, т.е. 4 года; прежние группы длились два и три года.
– Совместное проживание детей с высоким уровнем интеллекта и детей с ограниченными возможностями – это так интересно! Они участвуют в общих утренниках. Поначалу было полное отторжение со стороны «умниц», а потом они стали одной семьей…

Каков итог? Что я увидел?
Первое. Появление у ПМПК новых инструментов, дающих возможность добиваться более надежного диагноза.
Второе и третье – это изменения в сознании работников ПМПК и работников интернатов.
Первое объективно, но работает только при наличии второго и третьего, а они, увы, не гарантированы повсюдно (мне-то явно везет на хороших людей).
Если же все-таки ставить вопрос о гарантиях, то пока не встречал ничего более убедительного, чем то, пишет в конце своей серии постов solinsky:
«Важнейшей задачей становится уход от монопольности как в подходах к оценке развития ребенка, так и доминировании институций в принятии решений. При этом в отношении детей из учреждений важно найти такой способ регуляции, который бы позволял включать в процесс принятия решения о судьбе ребенка с особыми образовательными нуждами независимых участников, которые бы могли предоставить альтернативы устройству ребенка».
Subscribe

  • (no subject)

    Как не процитировать? В окна Совета пахло навозной сыростью и теплом пахотной земли; этот старинный воздух деревни напоминал о покое и размножении,…

  • абстрактное и конкретное, конкретное переживание абстрактного

    Из письма логику и математику, моему постоянному собеседнику и корреспонденту: Для меня главная тема сейчас - абстракция. И ее противоположность -…

  • Рыцарь Копенкин

    Перечитываем в очередной раз "Чевенгур". И вот что я вам скажу: я, как читатель, наибольшую радость получаю от общения со Степаном Копенкиным.…

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments